Formulier

Lucertis aanmeld formulier

Wij vragen u een digitale versie van uw verwijsbrief mee te sturen (bestand, scan, foto)

Wij gaan pas met uw aanmelding aan de slag wanneer we uw verwijsbrief in goede orde ontvangen hebben. U kunt alleen digitaal aanmelden met een scan/foto van uw verwijsbrief.

Max 7 mb

Max 7 mb

Gegevens aanmelder

* Ik ga akkoord met het verwerken van mijn gegevens voor het verwerken van mijn vraag of aanmelding. Meer informatie vindt u in ons privacybeleid

Aanmelden F-ACT

Let op! Voor aanmelden bemoeizorg (F-ACT) dient een ander formulier ingevuld te worden.

Aanmelden bemoeizorg voor de regio Rijnmond kan ook via 06 577 123 00.

Aanmelden de Fjord

Let op! Voor aanmelden bij de Fjord dient een ander formulier ingevuld te worden.